1984年11月19日，齊魯石化公司勝利煉油廠北常減壓車間四班司爐員，在常壓爐開工烘爐升溫過程中，由于責(zé)任心不強，技術(shù)水平低，把烘爐方案規(guī)定控制爐膛溫度最高不大于500℃，誤認(rèn)為控制對流室煙氣溫度，在升溫過程中又沒有認(rèn)真檢查。7時20分車間主任發(fā)現(xiàn)爐膛溫度高達(dá)710℃，通知司爐員增大注汽量。8時10分接班司爐員發(fā)現(xiàn)爐管彎曲、變形，報告車間。經(jīng)降溫、熄火檢查，輻射管有12根彎曲，其中6根報廢，直接損失0.38萬元。